Blog

UNG THƯ DẠ DÀY

TS.BS. Phạm Văn Nhân

ThS.BS. Nguyễn Văn Khoa

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Nêu được dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày.
2. Mô tả được phân loại ung thư dạ dày.
3. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và cách tiếp cận chẩn đoán của ung thư biểu mô dạ dày.
4. Nêu được phương pháp điều trị và tiên lượng của ung thư biểu mô dạ dày.
5. Nắm đại cương một số dạng ung thư dạ dày ít gặp như: lymphoma, GIST và carcinoid.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 900.000 – 950.000 bệnh nhân ung thư dạ dày mới xuất hiện, riêng tại Mỹ có khoảng hơn 20.000 ca. Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng vùng địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh mới mỗi năm trong nam giới ở Mỹ là 10/100.000, ở Châu Âu khoảng 35/100.000, cao nhất ở Costa Rica là 63/100.000. Các nước Đông Á, trong đó có Việt Nam, thuộc nhóm các quốc gia có tỷ lệ ung thư dạ dày khá cao. Mặc dù vậy, tỷ lệ này là đã giảm và chỉ còn 1/3 so với 35 năm trước. Điều này có lẽ liên quan đến sự giảm tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori (H. pylori), một trong những nguyên nhân gây nên ung thư dạ dày.

Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng những người có nhiễm H. pylori có nguy cơ ung thư biểu mô dạ dày tăng lên từ 3,6 – 18 lần, nguy cơ này cũng tương quan với nồng độ kháng thể kháng H. pylori trong huyết thanh. Tuy nhiên, sự hiện diện của H. pylori không liên quan đến một dạng mô học chuyên biệt nào của ung thư biểu mô dạ dày. Helicobacter pylori được biết đến như một tác nhân gây viêm teo dạ dày mãn tính, một dạng thương tổn tiềm ẩn nguy cơ ung thư dạ dày.

Các nghiên cứu cũng chứng minh nguy cơ ung thư dạ dày tăng lên với chế độ ăn thiếu rau quả mà thừa tinh bột, chế độ ăn thừa muối và nitrat. Các thành phần này thường có nhiều trong các thực phẩm lên men để lâu mà người Đông Á hay dùng. Nguy cơ ung thư dạ dày cũng tăng lên ở nhóm người béo phì, người hút thuốc lá.

Có khoảng 3% ung thư dạ dày là do các hội chứng di truyền, thể thường gặp nhất là dạng ung thư dạ dày lan tỏa di truyền. Các bệnh nhân này xuất hiện ung thư khi còn trẻ tuổi với thương tổn dạng đa nốt ung thư lan tỏa. Khoảng 30-40% thành viên trong họ hàng anh em khắng khít của gia đình mắc bệnh này có mang đột biến gen CDH1 (khi chưa bị đột biến, CDH1 là gen ức chế sinh ung). Các thành viên mang đột biến gen này có 60 – 90% nguy cơ phát triển thành ung thư dạ dày lan tỏa trong suốt cuộc đời của họ. Do đó đã có những khuyến cáo nên cắt dạ dày triệt căn dự phòng sớm ở những người có mang đột biến gen CDH1, tuy nhiên cũng có ý kiến khuyên chỉ nên nội soi dạ dày tầm soát hàng loạt sớm và định kỳ ở những đối tượng này, phẫu thuật cắt dạ dày sẽ thực hiện khi có bằng chứng ung thư qua sinh thiết.

Ung thư dạ dày nhìn chung cho tất cả các thể khác nhau ít khi xuất hiện ở tuổi dưới 40, tăng dần tần suất sau tuổi này đến đỉnh điểm ở tuổi 63, nam giới nhiều gấp đôi nữ giới. Riêng thể ung thư dạ dày lan tỏa di truyền tuy ít gặp nhưng hay xảy ra ở người trẻ và giới nữ gặp nhiều hơn.

1. Phân loại

Ung thư dạ dày về mô học chủ yếu gồm 4 loại. Ung thư biểu mô dạ dày (carcinoma) thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ trên 95%, có diễn tiến nhanh và tiên lượng nặng nhất. Ung thư mô lympho của dạ dày được gọi là lymphoma dạ dày, chiếm tỷ lệ khoảng 2%. Ung thư mô đệm dưới niêm mạc của dạ dày được gọi là GIST ở dạ dày. Ung thư tế bào thần kinh nội tiết ở dạ dày được gọi là carcinoid ở dạ dày. Các ung thư này hiếm gặp và có tiên lượng tốt hơn.

Hầu như tất cả ung thư biểu mô của dạ dày là ung thư biểu mô tuyến. Một số ít ung thư biểu mô dạng tế bào vảy ở gần tâm vị là ung thư thứ phát sau ung thư thực quản. Theo hình thái học, ung thư biểu mô dạ dày có 5 dạng:

• 1. Ung thư dạ dày dạng loét chiếm 25%. Đó là một ổ loét sâu trên nền khối u, lúc này khối u đã xâm lấn qua tất cả các lớp của thành dạ dày, có khi đến cả cơ quan lân cận, bờ ổ loét không nhô ra như trong các ổ loét lành tính.
  2. Ung thư dạ dày dạng polyp chiếm 25%. Đó là khối u kích thước lớn, đáy rộng, phát triển vào trong lòng dạ dày và có khuynh hướng di căn muộn.
  3. Ung thư dạ dày dạng lan tỏa bề mặt chiếm 5%. Nó được xem như ung thư dạ dày sớm, thương tổn chỉ khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm. Di căn xảy ra chỉ khoảng 30% các trường hợp. Ngay khi đã di căn, tiên lượng sau cắt dạ dày vẫn tốt hơn các ung thư xâm lấn vào lớp sâu của ung thư dạ dày tiến triển. Tại Nhật, chương trình tầm soát ung thư dạ dày đã thành công khi các ung thư dạ dày sớm chiếm đến 30% các ung thư dạ dày được phẫu thuật. Điều này làm thời gian sống còn sau mổ tăng lên rõ rệt.
  4. Ung thư dạng thâm nhiễm xơ cứng dạ dày (linitis plastica) chiếm 10%. Thương tổn này khác với thể lan tỏa bề mặt ở chỗ nó xâm nhập tất cả các lớp của thành dạ dày và có khuynh hướng lan rộng, làm thành dạ dày xơ cứng. Nội soi dạ dày sinh thiết không phải lúc nào cũng nhanh chóng nhận diện được tế bào ác tính nên hay dẫn đến chẩn đoán muộn. Mặt khác ung thư dạng này khuynh hướng gieo rắc sớm. Do đó khả năng phẫu thuật được là ít và thường tiên lượng rất xấu.
  5. Ung thư dạ dày tiến triển chiếm 35%. Thương tổn là khối u lớn được nhìn thấy từ trong lòng và cả từ phía ngoài dạ dày, có thể ban đầu chúng cũng khu trú nhưng phát triển nhanh từ giai đoạn sớm.

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày còn được phân loại dựa vào độ biệt hóa của các tế bào ác tính. Có 3 độ biệt hóa là tốt, trung bình và kém biệt hóa. Độ biệt hóa càng kém thì tính chất ác tính càng cao, biểu hiện ở tốc độ và phạm vi lan tràn của tế bào ung thư.

Gọi là ung thư biểu mô dạ dày tế bào nhẫn khi hiện diện hơn 50% số lượng tế bào có dạng nhẫn trên tiêu bản giải phẫu bệnh. Đậy là dạng ung thư thường có cấu trúc lan tỏa, hay gặp ở nữ giới, trẻ tuổi, và các khối u thường nằm ở phần xa của dạ dày. Ung thư dạ dày tế bào nhẫn có một tỷ lệ liên quan đến các yếu tố di truyền. Ngày nay, sinh học phân tử đã xác định được sự hiện diện của đột biến gen CDH1 trong cơ chế bệnh sinh của một số thể ung thư dạ dày di truyền.

Vị trí ung thư biểu mô dạ dày được phân bố như sau: 40% ở hang vị nhưng chủ yếu nằm ở bờ cong nhỏ, 30% ở thân vị và đáy vị, 25% ở tâm vị, còn 5% lan tỏa khắp dạ dày.

Sự lan rộng của ung thư xảy ra khi khối u lan ra trong thành dạ dày, phát triển ra phía ngoài dạ dày đến các cơ quan lân cận, di căn đến các hạch bạch huyết hay di căn xa (TNM). Trong thành dạ dày, khối u có khuynh hướng phát triển về phía đầu gần hơn là đầu xa (theo hướng ngược chiều nhu động ống tiêu hóa). Việc đánh giá giai đoạn ung thư có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng sống còn, thông thường có đến ¾ bệnh nhân đã có di căn khi được phẫu thuật (thường là giai đoạn T3, T4). Giai đoạn T3 thường đi kèm di căn hạch. Giai đoạn T4 thường kèm di căn hạch, di căn xa và xâm lấn cơ quan lân cận.

Gọi là ung thư dạ dày giai đoạn sớm khi thương tổn chỉ khu trú ở lớp niêm mạc hay lớp dưới niêm dù có hay không di căn hạch (Tis, T1). Lúc này tiên lượng sống còn 5 năm sau phẫu thuật đạt đến 90%.

Hình 1: Sơ đồ các giai đoạn khối u (T1b, T2, T3, T4a) của ung thư biểu mô dạ dày (Nguồn: Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way (2010), Stomach and Duodenum, Current Diagnosis and Treatment Surgery, 13^th Edition)

1. Lâm sàng ung thư biểu mô dạ dày

Dấu hiệu sớm nhất thường gặp là cảm giác nặng bụng mơ hồ sau ăn mà bệnh nhân thường không coi trọng. Đôi khi có rối loạn tiêu hóa với tần suất và sự dai dẳng khác với những lần trước đây. Các dấu cơ năng không đặc hiệu như: chán ăn, nhất là chán ăn thịt, đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi.

Đau bụng trên sau ăn không thường xuyên, có thể buồn nôn hay nôn, đặc biệt nôn là dấu hiệu nổi bật khi có hẹp môn vị và lúc này nôn ra thức ăn cũ, nôn ra máu khi có chảy máu từ khối u. Nuốt khó chỉ xảy ra nếu khối u nằm ở tâm vị. Đại tiện phân đen gặp trong một số ít trường hợp, thường là xuất huyết tiêu hóa ở dạng vi thể, có thể táo bón do ăn uống kém hay do hẹp môn vị.

Toàn trạng biểu hiện thiếu máu, da xanh, niêm nhạt trong khoảng 40% các trường hợp. Sụt cân là dấu hiệu hay gặp nhất nhưng không đặc hiệu, tuy nhiên sụt cân xuất hiện đột ngột trong vài tháng ở bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày thì nên cảnh giác ung thư dạ dày.

Khối u vùng thượng vị có thể sờ được trong ¼ các trường hợp, khối u nằm lệch phải khi ung thư gần môn vị, nằm lệch trái khi ung thư ở đáy vị, khối u có thể di động khi chưa xâm lấn các cơ quan lân cận. Gan to chiếm khoảng 10%. Dấu óc ách buổi sáng xuất hiện khi có hẹp môn vị.

Mặc dù các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày thông thường là không đặc hiệu, nhưng khi ung thư dạ dày có các dấu hiệu báo động xuất hiện càng rõ thì bệnh càng tiến triển và tiên lượng sống còn càng ngắn.

Khám lâm sàng cũng có thể phát hiện các dấu di căn của ung thư dạ dày giai đoạn muộn như: hạch trên đòn trái (hạch Troisier), hạch dọc bên cổ (hạch Virchow), mảng lổn nhổn phúc mạc trước trực tràng (mảng Blumer), khối u buồng trứng do di căn (u Krukenberg), khối u dạ dày xâm lấn tụy, báng bụng, sự gieo rắc ung thư ở gan, mạc nối lớn, phúc mạc, phổi, não và xương.

1. Cận lâm sàng ung thư biểu mô dạ dày

Xét nghiệm máu thường phát hiện thiếu máu nhược sắc khi bệnh đã tiến triển, có khi thiếu máu nặng, albumin có thể thấp khi bệnh đến muộn, rất hiếm khi có bilirubin tăng do khối u xâm lấn gây tắc mật, dấu ấn ung thư CEA có thể tăng trong 65% các trường hợp. Xét nghiệm phân phát hiện máu ẩn trong 50% các trường hợp.

Chụp X-quang dạ dày cản quang có giá trị chẩn đoán, nhưng có khoảng 20% âm tính giả do khó phát hiện ung thư giai đoại sớm, ung thư dạng loét, hay không thể phân biệt được ổ loét ác tính hay lành tính. Nhưng X-quang cho những dấu chứng khá đặc hiệu trong hội chứng hẹp môn vị hay ung thư dạ dày thể thâm nhiễm (plastica).

Nội soi kết hợp sinh thiết là công cụ hữu hiệu nhất giúp xác định chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày. Không chỉ các thương tổn dạng khối u mà các thương tổn khác như polyp, loét, thâm nhiễm, hay thậm chí chỉ là sự thay đổi bất thường màu sắc và hình thái của niêm mạc dạ dày đều phải được bấm sinh thiết hàng loạt hay chải mô làm xét nghiệm tế bào học. Đôi khi nội soi cũng có thể bỏ sót ung thư do chúng ta chủ quan không sinh thiết, hay lấy sinh thiết không đúng vị trí, không đủ số mẫu. Để có được một kết quả sinh thiết chính xác cao nhất cần phải lấy ít nhất 6 mẫu sinh thiết trong một lần soi.

Siêu âm thông thường chỉ phát hiện được các thương tổn tương đối lớn hay ung thư dạ dày đã di căn. Các hình ảnh có thể thấy trên siêu âm như dày thành dạ dày bất thường, phát hiện các hạch di căn quanh dạ dày, ở rốn gan hay trong ổ bụng, thương tổn xâm lấn tụy, di căn gan, buồng trứng, phúc mạc hay dịch ổ bụng. Ngày nay, các thiết bị siêu âm qua nội soi đưa vào trong lòng dạ dày có thể phát hiện được các ung thư dạ dày giai đoạn sớm, đồng thời giúp đánh giá giai đoạn ung thư rất tốt trước khi can thiệp ngoại khoa.

Chụp CT scan bụng cản quang có nhiều ưu điểm hơn siêu âm bụng, lưu ý là bệnh nhân cần được nhịn đói và làm căng dạ dày bằng uống nước khi chụp để tăng độ chính xác, nếu uống nước có thêm pha loãng thuốc cản quang tan trong nước thì hình ảnh càng rõ. Các dấu hiệu bất thường về hình ảnh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong xác định thương tổn ung thư tại dạ dày, cũng như đánh giá các thương tổn xâm lấn hay di căn.

MRI và đặc biệt là PET scan có giá trị rất cao trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư dạ dày nói riêng nhưng có chi phí cao nên ít được sử dụng rộng rãi.

1. Các biến chứng của UNG THƯ dạ dày

Thiếu máu vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của ung thư dạ dày. Thiếu máu do ăn uống kém, xuất huyết tiêu hóa đại thể hay vi thể dai dẳng và trong bệnh cảnh ung thư. Thiếu máu thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy giai đoạn của bệnh. Trong những trường hợp thiếu máu nặng có đi cùng dấu xuất huyết tiêu hóa cấp tính thì mức độ thiếu máu thường không tương đồng với mức độ xuất huyết tiêu hóa cấp, mức độ thiếu máu toàn thân thường trầm trọng hơn mức độ xuất huyết tiêu hóa do bệnh nhân vừa mất máu cấp trên nền đã thiếu máu bán cấp hay mạn tính từ trước do ung thư dạ dày. Thiếu máu thường đi kèm với suy dinh dưỡng, có khi albumin giảm nhiều đến mức bệnh nhân xuất hiện phù chân hay báng bụng.

Xuất huyết tiêu hóa cũng vừa là triệu chứng vừa là biến chứng. Đôi khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trầm trọng với ói ra máu hay đại tiện ra máu. Nhưng hiếm khi biến chứng xuất huyết tiêu hóa do ung thư dạ dày đến mức cần chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu.

Hẹp môn vị là biến chứng hay gặp của ung thư phần xa dạ dày, lúc này ung thư không còn sớm nữa. Bệnh nhân có thể ói ít hay nhiều, ói dày hay thưa là tùy thuộc vào giai đoạn của hẹp môn vị, ói ra thức ăn mà không kèm dịch mật, thường có dấu óc ách buổi sáng, táo bón, toàn thân suy sụp nhanh, dạ dày có thể giãn to ở bụng trên hay có khi giãn đến hạ vị. Bệnh nhân cần được đặt sonde dạ dày và hồi sức đầy đủ trước khi phẫu thuật bán khẩn, có khi còn cắt được dạ dày nhưng cũng có khi quá trễ chỉ còn nối vị tràng. Lưu ý, các khối u ung thư ở phần thân vị, đáy vị hay ung thư thể thâm nhiễm lan tỏa (linitis plastica) có khi rất to và ung thư ở giai đoạn rất trễ nhưng thường không có biến chứng hẹp môn vị.

Tắc tâm vị do ung thư vùng tâm vị hay gần tâm vị xâm lấn. Bệnh nhân suy sụp nhanh do không ăn uống được, nuốt khó, nuốt nghẹn, trớ ra thức ăn mới, đau vùng hõm ức. Cần phân biệt với ung thư thực quản, co thắt tâm vị hay hẹp môn vị bằng nội soi thực quản dạ dày, X-quang thực quản dạ dày cản quang. Phẫu thuật triệt để phức tạp hơn do phải cắt thêm một phần thực quản.

Thủng dạ dày do ung thư ít gặp, thường xảy ra ở ung thư dạ dày thể loét. Ngoài các triệu chứng của thủng dạ dày, bệnh nhân còn nổi bật với các triệu chứng thiếu máu, suy kiệt, có khi phát hiện được dấu dày thành dạ dày trên chẩn đoán hình ảnh, nhưng cũng có khi chỉ xác định được ung thư gây thủng trong mổ hay thậm chí khi có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

Hiếm khi có ung thư dạ dày xâm lấn đường mật gây tắc mật hay xâm lấn đại tràng ngang, ruột non gây tắc ruột. Tuy nhiên, những ung thư tái phát sau cắt dạ dày có thể xâm lấn đầu tụy hay di căn hạch rốn gan gây tắc mật, xâm lấn đại tràng ngang hay di căn ruột non gây tắc ruột, xâm lấn ra sau phúc mạc gây tắc niệu quản làm thận ứ nước.

Ung thư dạ dày có thể di căn đến các cơ quan như gan, phổi, não, xương… gây nên các ung thư thứ phát và biến chứng ở các cơ quan này.

1. Chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày

Từ các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ dù không đặc hiệu, hay tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày, chẩn đoán xác định hầu hết được thực hiện nhờ nội soi dạ dày sinh thiết. Tuy nhiên, nếu nội soi dạ dày sinh thiết một lần cho kết quả âm tính trong khi sự nghi ngờ ung thư vẫn còn thì chưa vội loại trừ. Cần nội soi sinh thiết lại đúng kỹ thuật và đủ số mẫu cần thiết để đánh giá. Có thể kết hợp thêm chụp X-quang dạ dày cản quang hay chụp CT scan để tránh bỏ sót ung thư. Có một số tình huống ung thư dạ dày chẩn đoán khó qua nội soi, như ung thư thể thâm nhiễm xơ cứng lan tỏa, việc nội soi sinh thiết một lần không phải lúc nào cũng chẩn đoán xác định ngay được, lúc này việc nội soi sinh thiết lặp lại hay kết hợp X-quang hoặc CT scan là cần thiết. Vai trò của chụp dạ dày cản quang ngày nay giảm dần nhờ sự kết hợp của nội soi dạ dày và chụp CT scan.

Trên thực tế, chẩn đoán ung thư dạ dày có thể chậm trễ và bị bỏ sót do các biểu hiện lâm sàng của nó không đặc hiệu và thường giống với các bệnh thông thường như viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản…, cộng với sự chủ quan của bệnh nhân và một số nhân viên y tế mà chỉ định nội soi dạ dày sinh thiết đôi khi không được thực hiện sớm. Tuy nhiên, nếu bám sát vào các dấu hiệu báo động như: rối loạn tiêu hóa kéo dài hơn bình thường, đáp ứng không rõ ràng với điều trị nội khoa, sụt cân, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, nôn ói… để cho chỉ định nội soi dạ dày sinh thiết thì hoàn toàn có thể chẩn đoán xác định được. Cũng cần lưu ý là có một tỷ lệ nhỏ các ung thư dạ dày tiến triển nhưng trên lâm sàng không có dấu hiệu báo động nào rõ rệt, cần khám kỹ lưỡng và có sự nhạy cảm lâm sàng để sớm chỉ định các cận lâm sàng mở rộng phù hợp cho tiếp cận chẩn đoán.

Các ung thư dạ dày sớm hầu như không có dấu hiệu báo động nào trên lâm sàng, chẩn đoán xác định được thực hiện nhờ nội soi dạ dày tầm soát trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ, siêu âm qua nội soi dạ dày góp phần đánh giá giai đoạn ung thư trước khi can thiệp ngoại khoa.

Đánh giá trước mổ mức độ tiến triển của bệnh hay di căn thường dựa vào chụp CT scan là chính, hay kết hợp sinh thiết mô nghi ngờ di căn. Đánh giá giai đoạn TNM có vai trò rất quan trọng trong kế hoạch phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật cũng như sự phối hợp với hóa trị và xạ trị. Việc đánh giá giai đoạn này được thực hiện trước mổ và sẽ đánh giá lại chính xác hơn trong và sau mổ.

Tis: carcinoma tại chỗ, ở bề mặt, chưa qua màng đáy.

T1: khối u xâm lấn màng đáy (T1a) hay dưới niêm (T1b).

T2: khối u xâm lấn vào lớp cơ.

T3: khối u xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc.

T4: khối u xâm lấn hết thanh mạc (T4a) hay vào cấu trúc lân cận (T4b).

Hình 2: Sơ đồ đánh số vị trí hạch di căn trong ung thư dạ dày (Nguồn: John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 463-485)

N0: không có di căn hạch vùng; N1: di căn 1-2 hạch vùng; N2: di căn 3-6 hạch vùng; N3a: di căn 7-15 hạch vùng; N3b: di căn >15 hạch vùng.

M0: không di căn xa; M1: có di căn xa.

Bảng 1: Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

	M0					M1
	N0	N1	N2	N3a	N3b	Bất cứ N
T1a/T1b	IA	IB	IIA	IIB	IIIB	IV
T2	IB	IIA	IIB	IIIA	IIIB
T3	IIA	IIB	IIIA	IIIB	IIIC
T4a	IIB	IIIA	IIIA	IIIB	IIIC
T4b	IIIA	IIIB	IIIB	IIIC	IIIC

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011), “Japanese classification of gastric carcinoma”, 3^rd edition, Gastric cancer, 14(2), pp.101-112)

Khi chẩn đoán ung thư dạ dày cần xác định rõ vị trí khối u ở đâu trên dạ dày, vì điều này liên quan trực tiếp đến phạm vi cắt dạ dày.

Đánh giá độ biệt hóa của ung thư làm cơ sở để tiên lượng thời gian sống còn, nguy cơ tái phát, góp phần phác thảo kế hoạch phẫu thuật, hóa trị và xạ trị.

Xác định mô học của ung thư dạ dày là ung thư biểu mô, lymphoma, carcinoid hay GIST để có kế hoạch phối hợp điều trị giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hay nghiệm pháp trúng đích.

Cũng cần chẩn đoán các biến chứng và bệnh kèm để có kế hoạch điều trị toàn diện, đem lại kết quả tối ưu cho bệnh nhân.

1. Điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Trước khi can thiệp phẫu thuật cần ổn định nội khoa, đầu tiên là điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, nhất là khi có hẹp môn vị, truyền máu nếu có thiếu máu. Nếu có suy dinh dưỡng nặng, cần hỗ trợ dinh dưỡng tích cực trước phẫu thuật bằng cách tận dụng nuôi dưỡng đường miệng tối đa có thể, phối hợp với đường tĩnh mạch 7-14 ngày khi không hẹp môn vị, hay nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần trong thời gian 5 ngày đối với hẹp môn vị. Nếu dạ dày giãn to, phù nề, ứ đọng dịch và thức ăn cũ do hẹp môn vị thì cần đặt sonde mũi – dạ dày trước phẫu thuật bán khẩn. Nếu có xuất huyết dạ dày do khối u mà không cầm máu được với điều trị nội thì cân nhắc phẫu thuật cấp cứu cắt dạ dày cầm máu.

Phẫu thuật cắt dạ dày là phương cách duy nhất có thể điều trị triệt căn ung thư biểu mô dạ dày ở giai đoạn chưa di căn. Tùy thuộc vào vị trí, kích thước của khối u và giai đoạn của ung thư mà có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, thường chỉ có khoảng 85% bệnh nhân còn có thể phẫu thuật được, và chỉ có ½ trong số đó có chỉ định cắt dạ dày bán phần hay toàn phần kèm nạo hạch hiệu quả (giai đoạn I, II, III), số ½ còn lại vì giai đoạn quá muộn (giai đoạn IV) mà chỉ áp dụng các biện pháp phẫu thuật tạm bợ như nối vị tràng hay mở hỗng tràng nuôi ăn. Trong số các trường hợp cắt được dạ dày thì chỉ ½ trường hợp là có khả năng phẫu thuật triệt để nhờ bệnh ở vào các giai đoạn mà tế bào ung thư chưa lan tràn ra khỏi diện cắt.

Phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư bao gồm các nội dung như cắt phần dạ dày chứa khối u với bờ cắt an toàn trên u ít nhất 5cm và dưới u qua khỏi môn vị, có thể đến 3-4 cm của tá tràng nếu khối u ở gần môn vị, cắt toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, nạo hạch lân cận dạ dày (D1), hạch dọc theo hệ mạch thân tạng, hạch dọc theo động mạch lách, hạch rốn gan, hạch trước tụy, hạch cạnh tĩnh mạch mạc treo tràng trên (D2), hiếm khi cần đến nạo hạch ở các vị trí xa hơn (D3) vì không mang lại lợi ích rõ ràng. Trong một số trường hợp, cân nhắc cắt lách hay cắt một phần cơ quan lân cận như gan, đại tràng ngang hay tụy nếu khối u dạ dày có xâm lấn. Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày có thể theo kiểu Billroth I hay Billroth II, nhưng kiểu Billroth II an toàn hơn vì ít nguy cơ tắc miệng nối do ung thư tái phát tại chỗ và không bị áp lực phải chừa phần dạ dày còn lại đủ nhiều để nối trực tiếp với tá tràng.

Hình 3: Sơ đồ nối vị tràng theo kiểu Billroth II sau cắt bán phần xa dạ dày (Nguồn: John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 463-485)

Hình 4: Sơ đồ nối vị tràng theo kiểu Billroth I sau cắt bán phần xa dạ dày (Nguồn: John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 463-485)

Việc đánh giá giai đoạn ung thư và chỉ định cắt dạ dày trước khi mở bụng không phải lúc nào cũng chính xác, do đó cần đánh giá lại chính xác hơn trong mổ và thay đổi quyết định ngoại khoa nếu cần thiết. Chính vì vậy, nội soi ổ bụng thám sát đôi khi là một lựa chọn hợp lý để tránh mở bụng ra mà không cắt dạ dày được do ung thư quá muộn. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch cũng được áp dụng cho những ung thư dạ dày giai đoạn không quá muộn.

Cắt dạ dày toàn bộ được chỉ định khi khối u ở về phía tâm vị hay ung thư dạ dày thể lan tỏa (linitis plastica). Việc cắt lách kèm theo hay không đến nay vẫn còn bàn cãi. Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y. Việc tạo hình túi hỗng tràng để chứa thức ăn thay thế dạ dày bị cắt không có ý nghĩa về mặt dinh dưỡng mà còn làm tăng nguy cơ các biến chứng nên thực tế không cần thực hiện.

Hình 5: Sơ đồ nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y sau cắt dạ dày toàn bộ. (Nguồn: John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 463-485)

Đối với ung thư tâm vị, có thể cắt bán phần dạ dày đoạn gần và một phần thực quản trên tâm vị, có thể kết hợp cắt lách, thực hiện miệng nối thực quản – dạ dày trong lồng ngực.

Ngày nay, những ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn rất sớm (Tis hay T1a và N0) với thương tổn nhỏ dưới 2cm khu trú chỉ ở lớp niêm mạc có thể được điều trị bằng cắt hớt dưới niêm mạc qua nội soi dạ dày (Endoscopic submucosal Dissection) mà không cần phẫu thuật cắt dạ dày.

Ngoài phẫu thuật, điều trị bổ trợ bằng hóa trị và xạ trị cần được cân nhắc. Có thể áp dụng điều trị trước mổ với hóa trị hay xạ trị đối với ung thư dạ dày giai đoạn muộn mà còn có thể phẫu thuật được. Hiệu quả của điều trị tiền phẫu được đánh giá qua các khía cạnh như: đánh giá độ nhạy cảm với hóa chất của khối u làm cơ sở chuẩn bị cho hóa trị hậu phẫu, vai trò điều trị sớm các di căn xa vi thể, tác dụng phụ của mỗi liệu pháp và khả năng giảm bậc giai đoạn ung thư sau điều trị tiền phẫu. Cũng có thể áp dụng hóa trị và xạ trị với mục đích giảm nhẹ cho trường hợp ung thư quá muộn không còn khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật kết hợp với hóa trị bổ trợ sau mổ sẽ cho kết quả tiên lượng tốt hơn phẫu thuật đơn thuần. Hóa trị và xạ trị sau mổ ở một số giai đoạn ung thư làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật.

1. Tiên lượng ung thư biểu mô dạ dày

Tiên lượng sống còn của bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày tùy thuộc vào việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm hay muộn, mức độ triệt để của phẫu thuật, độ biệt hóa của ung thư tốt hay kém, độ nhạy của hóa chất trị liệu với ung thư… Trong đó, giai đoạn của ung thư có tính quyết định nhất.

Nhìn chung, tiên lượng sống sau 5 năm của ung thư biểu mô dạ dày chỉ khoảng 12%, riêng nhóm ung thư dạ dày sớm được phẫu thuật triệt để có tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến 90%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm giảm dần khi giai đoạn của ung thư tăng lên, đến giai đoạn II còn 30%, giai đoạn III còn 10%, và không bệnh nhân nào giai đoạn IV còn sống sau 5 năm.

Tử vong do ung thư dạ dày có thể do ung thư di căn hay xâm lấn các cơ quan khác, biến chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa, chảy máu tiêu hóa dai dẳng, thiếu máu và suy mòn dần dần bởi bệnh lý ung thư…

1. MỘT SỐ ung thư dạ dày NGUYÊN PHÁT ít gặp
   1. Lymphoma dạ dày

Lymphoma dạ dày là thương tổn ung thư nguyên phát mô lympho trong lớp niêm mạc dạ dày, chiếm chỉ 2% trong tổng số ung thư dạ dày nguyên phát. Lymphoma dạ dày gần như tất cả là non-Hodgkin tế bào dòng B. Có khoảng 20% lymphoma dạ dày có kèm đồng thời lymphoma nguyên phát ở một cơ quan khác như lymphoma các hạch vùng cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch mạc treo, hạch sau phúc mạc, hạch trung thất, lách, ruột non hay tủy xương…

Triệu chứng thường gặp và nổi bật là đau thượng vị và sụt cân, các triệu chứng khác gần giống như ung thư biểu mô dạ dày. Tuy nhiên, khối u dạ dày do lymphoma thường có kích thước lớn ở thời điểm bệnh được phát hiện, nhưng kích thước khối u không tương quan với sự trầm trọng của các triệu chứng khác. Khối u ở thượng vị có thể sờ thấy trong 50% các trường hợp.

Chụp X-quang dạ dày cản quang có thể phát hiện thương tổn, nhưng hay nhầm lẫn với ung thư biểu mô tuyến dạ dày hay các ổ loét lành tính. Nội soi dạ dày sinh thiết cho chẩn đoán chính xác trước mổ đến 75% các trường hợp. Nếu không có sự xác định của giải phẫu bệnh trước mổ có thể dẫn đến quyết định sai lầm của phẫu thuật viên khi nghĩ rằng đây là khối u ung thư biểu mô dạ dày quá lớn và không còn khả năng phẫu thuật. Chụp CT scan bụng có vai trò khá lớn trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn trước mổ, đôi khi sinh thiết tủy xương cũng cần thực hiện.

Điều trị lymphoma dạ dày cần kết hợp linh hoạt cả hóa trị, xạ trị và phẫu thuật. Thông thường, lymphoma dạ dày biệt hóa kém cần hóa trị dài ngày, còn biệt hóa tốt cần xạ trị vùng bụng trước phẫu thuật. Hóa trị bổ sung cần được tiếp tục sau mổ cho những trường hợp có nguy cơ tái phát hay thương tổn lan rộng không thể cắt bỏ triệt để trong mổ được. Phẫu thuật bao gồm cắt dạ dày nạo hạch, cắt lách khi tổn thương ung thư xâm lấn trực tiếp vào lách. Nếu thương tổn lan đến thực quản hay tá tràng thì không nhất thiết phải cắt bỏ triệt để các cơ quan này mà cần hóa trị bổ sung sau mổ.

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm khoảng 50%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư, độ xâm lấn của thương tổn vào các lớp của thành dạ dày và độ biệt hóa của lymphoma. Các trường hợp tái phát thường xuất hiện trong vòng 2 năm sau phẫu thuật, 2/3 các trường hợp tái phát là ở các cơ quan ngoài ổ bụng.

• 1. Carcinoid ở dạ dày

Carcinoid ở dạ dày là một dạng ung thư phát sinh từ những tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết tồn tại trong lớp niêm mạc bài tiết acid ở thân vị và đáy vị, chiếm khoảng 1,8% các ung thư nguyên phát của dạ dày.

Các triệu chứng thường gặp của carcinoid dạ dày là đau bụng, xuất huyết tiêu hóa và thiếu máu. Các triệu chứng ít gặp hơn là sụt cân, trào ngược dạ dày thực quản, hẹp môn vị hay tắc tâm vị, đôi khi có thể có triệu chứng ngứa, thở khò khè và ban đỏ ở da.

Nội soi dạ dày sinh thiết đủ cơ sở để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, để tăng độ chính xác cần sinh thiết nhiều vị trí ở hang vị, thân vị, đáy vị, dọc theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Những thương tổn phát triển dưới niêm mạc gây khó khăn cho sinh thiết qua nội soi, lúc này có thể phải dùng đến chọc sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi. Việc phân loại làm cơ sở cho điều trị và tiên lượng.

Bảng 2: Phân loại carcinoid dạ dày

	Type I	Type II	Type III
pH dạ dày	cao	thấp	bình thường
Gastrin máu	cao	cao	bình thường
Thương tổn phối hợp	viêm teo niêm mạc dạ dày, thiếu máu ác tính	hội chứng Zollinger-Ellison, đa u nội tiết type I	không
Di căn lúc phát hiện	< 5%	10-30%	50-100%
Kích thước thông thường	< 2cm	< 2cm	> 2cm
Vị trí	đáy vị, thân vị	đáy vị, thân vị	đáy vị, thân vị, hang vị
Tiên lượng	tốt	trung bình	xấu

(Nguồn: John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), Gastric Adenocarcinoma And Other Gastric Neoplasms, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 463-485)

Điều trị carcinoid dạ dày dựa vào phân loại và phạm vi lan tràn của bệnh. Các thương tổn type I có kích thước dưới 1cm và không quá 6 thương tổn khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm của dạ dày có thể được cắt và theo dõi qua nội soi dạ dày. Các thương tổn phức tạp hơn của type I có chỉ định cắt dạ dày bán phần. Các thương tổn type II tùy phạm vi lan rộng mà có chỉ định cắt u gastrin hay cắt dạ dày bán phần hay toàn phần. Các thương tổn type III có độ ác tính cao được điều trị phối hợp phẫu thuật với hóa trị giống như ung thư biểu mô dạ dày.

• 1. GIST ở dạ dày

GIST (gastrointestinal stromal tumor) là những khối u ác tính mô đệm phát sinh từ dưới lớp niêm mạc đường tiêu hóa, trước đây hay gọi là leiomyosarcomas. Nó có thể phát triển thành một khối lớn và thường biểu hiện bằng triệu chứng xuất huyết tiêu hóa khi tổn thương phá thủng lớp niêm mạc bao phủ trên bề mặt khối u. Khối u thường có một ổ loét trung tâm do hoại tử ở vùng cuối cùng của tưới máu. Trong phần lớn các trường hợp, khối u thường hiện diện ở phần gần của dạ dày.

GIST có thể phát triển vào trong lòng dạ dày, nhô lên trên bề mặt của niêm mạc hay phát triển ra ngoài tạo nên u nhú vào trong khoang phúc mạc. GIST phát triển lan tràn bằng sự xâm lấn trực tiếp vùng lân cận hay di căn theo đường máu. Chụp CT scan giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.

Khối u của GIST phải được cắt bỏ triệt để, nếu điều kiện kỹ thuật cho phép thì việc cắt kết hợp các tổn thương di căn sẽ nâng cao kết quả điều trị.

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 20%. Tiên lượng của bệnh có liên quan đến kích thước và phân loại khối u, hình thái thương tổn ở nhiễm sắc thể.

GIST không đáp ứng với xạ trị, nhưng đáp ứng với liệu pháp trúng đích sau khi có kết quả xét nghiệm sinh học phân tử. Thuốc Imatinib mesylate tỏ ra khá hiệu quả. Nó được chỉ định khi mầm bệnh lan tràn và cũng được nghiên cứu điều trị như một điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Trong carcinoma dạ dày, nhóm thương tổn hình thái học nào sau đây gây khó khăn nhất cho chẩn đoán, thường dẫn đến chẩn đoán trễ và có tiên lượng xấu nhất :
2. Ung thư dạng loét.
3. Ung thư dạng polyp.
4. Ung thư dạng tiến triển.
5. Ung thư dạng thâm nhiễm (plastica).
6. Nhận định nào sau đây đúng nhất trong tiếp cận chẩn đoán ung thư dạ dày:
7. Các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày thường là đặc hiệu.
8. Các dấu hiệu báo động ung thư dạ dày xuất hiện rõ ràng khi bệnh đã ở vào các giai đoạn muộn.
9. Khi khám lâm sàng cẩn thận và hệ thống, một số dấu thực thể thường phát hiện được ngay khi ung thư ở giai đoạn chưa muộn.
10. Chỉ định nội soi dạ dày sinh thiết khi lâm sàng có các dấu hiệu tương đối rõ ràng.
11. Khi có một số dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ ung thư dạ dày nhưng nội soi dạ dày sinh thiết trả lời viêm dạ dày mạn tính, công việc tiếp theo nên là:
12. Nội soi dạ dày lại và sinh thiết đúng kỹ thuật.
13. Chụp X quang dạ dày cản quang.
14. Chụp CT scan bụng cản quang.
15. Tất cả đều đúng.
16. Biến chứng thường gặp nhất của ung thư thân vị là:
17. Thiếu máu.
18. Hẹp môn vị.
19. Thủng dạ dày.
20. Vàng da tắc mật.
21. Trong điều trị ung thư dạ dày không còn ở giai đoạn sớm nhưng còn khả năng phẫu thuật, khuyến cáo nào sau đây là không phù hợp:
22. Phẫu thuật cắt dạ dày là cách duy nhất có thể điều trị triệt để.
23. Nếu cắt dạ dày bán phần xa thì nên nối theo kiểu Billroth II để hạn chế biến chứng tắc miệng nối khi ung thư tái phát.
24. Nếu cắt dạ dày bán phần xa thì nên nối theo kiểu Billroth I để phòng các biến chứng như hội chứng quai đến hay hội chứng Dumping.
25. Nên kết hợp phẫu thuật với hóa trị để nâng cao kết quả điều trị và cải thiện tiên lượng.
26. Đặc điểm nào sau đây là không đúng đối với lymphoma dạ dày:
27. Thường hiếm gặp.
28. Khối u lymphoma dạ dày trên lâm sàng thường lớn hơn và sờ được dễ hơn so với khối u do carcinoma dạ dày.
29. Chẩn đoán xác định trong một số trường hợp phải chờ đợi đến kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
30. Tiên lượng xấu hơn carcinoma dạ dày.
31. Đặc điểm nào sau đây là không đúng đối với GIST ở dạ dày:
32. Triệu chứng thường gặp là xuất huyết tiêu hóa.
33. Nếu có biến chứng, hẹp môn vị là hay gặp.
34. Ngoài phẫu thuật, nghiệm pháp nhắm trúng đích với Imatinib mesylate góp phần cải thiện đáng kể kết quả điều trị.
35. Tiên lượng tốt hơn carcinoma dạ dày.

Đáp án: 1D, 2B, 3D, 4A, 5C, 6D, 7B.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. David M. Mahvi, Seth B. Krantz (2012), “Stomach”, Sabiston Textbook of Surgery, 19^th Edition, pp. 1204-1218.
2. Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way (2010), “Stomach and Duodenum”, Current Diagnosis and Treatment Surgery, 13^th Edition, pp. 501-505.
3. Japanese Gastric Cancer Association (2011), “Japanese classification of gastric carcinoma, 3^rd edition”, Gastric cancer, 14(2), pp.101-112.
4. John T. Langell, Sean J. Mulvihill (2013), “Gastric Adenocarcinoma and Other Gastric Neoplasms”, Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp. 463-485.
5. Lan S. Soriano, Daniel T. Dempsey (2013), “Benign Gastric Disorders”, Maingot’s Abdominal Operations, pp. 458.
6. Piessen G., Messager M., Lefevre J.H. et al (2014), “Signet ring cell adenocarcinomas: Different clinical – pathological characteristics of oesophageal and gastric locations”, The Journal of Cancer Surgery 2014, Elsevier Ltd.
7. Roshan Ara Ghoorun, Yi Liao, Chunyu Chen et al (2015), “Current Concepts in Gastric Signet Ring Cell Carcinoma”, Annals of Clinical and Laboratory Research, ISSN 2386-5180, 2015, Vol. 3, No. 3:29. iMedPub Journals.